泌尿名医访谈录|许宁教授-基因检测推动精准医疗让肾癌不再可怕

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每年的10月28日为“世界男性健康日”,在2020年“世界男性健康日”到来之际,仁东医学联合新浪健康和爱问医生发起“世界男性健康日-泌尿名医访谈录”系列采访计划,对28位泌尿外科名医进行专访,就前列腺癌、尿路上皮癌、肾癌和泌尿系结石等话题,采访各泌尿大咖的诊治理念,助力健康中国2030的目标实现!

本期访谈专家

福建医科大学附属第一医院泌尿外科副主任医师

福建医科大学泌尿外科研究室副主任、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会微创学组委员、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会青年委员、中华医学会泌尿外科分会青委会肿瘤学组委员、中华医学会泌尿外科分会女性泌尿学组委员、海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专委会青委会副主任委员、福建省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会青委会主任委员、福建省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员兼秘书、福建省医师协会泌尿外科医师分会委员兼秘书、福建省海医会泌尿外科分会常委理事、福建省中西医结合学会泌尿外科分会肿瘤学组委员、福建省中西医结合学会泌尿外科分会青委会副主任委员、福建省医学会器官移植分会青年委员

随着生活水平的提升和生活压力的增大,肥胖和吸烟人群显著增多,由此引发的肾癌发病率也逐年上升,今天我们有幸请到了福建医科大学附属第一医院泌尿外科许宁教授,就大家关心的肾癌发病情况、治疗措施、家庭管理等方面进行详细讲解,让更多男性朋友对肾癌有更为深刻的了解。

记者:您觉得与国外相比,目前国内肾癌的整体发病情况以及常规诊疗手段的区别在哪里?

许宁教授:

从恶性肿瘤总的发病情况来看,肾癌发病率相对较低,全球发病率居恶性肿瘤第10位左右,国内发病率相对低于国外,但我国肾癌发病率正在快速上升,平均每年增长约6%。

根据统计,我国肾恶性肿瘤发病率和死亡率均为城市高于农村;分型上以透明细胞癌最常见,其次为乳头状细胞癌、嫌色细胞瘤、集合管癌等;在5岁前发病率有个小高峰,与儿童肾母细胞瘤有关,此后发病率随年龄增长而增加,75-80岁达到高峰,此后逐渐下降。

就常规诊疗手段而言,总体上国内外没有太明显差异。在外科治疗上,我国许多医院已经熟练开展各类微创腹腔镜手术、机器人辅助手术。由于我国患者数量众多,在手术技巧上很多医院已经优于国外;但内科治疗上,国外新药研发及药物临床试验通常走在我国前面,很多治疗晚期肾癌的免疫治疗药物、靶向治疗药物已经在欧美上市并广泛用于临床,目前我国还未大量应用。

 

记者:近些年,靶向疗法和免疫疗法逐渐成为癌症治疗中的热点,您觉得这两种治疗方式对于肾癌中的治疗效果如何?各有何优劣?

许宁教授:

免疫治疗和分子靶向治疗目前已经成为肾癌,特别是晚期肾癌的主要治疗手段之一。大量研究证实,靶向治疗和免疫治疗药物在肾癌治疗中具有良好的临床疗效,能显著延长患者生存期,提高生存质量。

目前临床常用的晚期肾癌靶向治疗药物主要有两类。一类为TKI药物,代表药物为索拉菲尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、阿昔替尼等;第二类为mTOR抑制剂,代表药物为依维莫司、替西罗莫司等。

索拉非尼是第一个用于治疗转移性肾癌的靶向药物,但目前指南仅推荐其作为二线用药。舒尼替尼是目前国内外指南均推荐的晚期肾癌标准一线治疗用药,经治疗后,无进展生存期和总体生存期均明显延长。培唑帕尼和舒尼替尼总体疗效相当,但帕唑帕尼具有相对较好的安全性和生活质量。阿昔替尼是第二代TKI药物,用于一线治疗失败的晚期肾癌二线治疗。依维莫司、替西罗莫司等药物主要应用于阿昔替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾癌患者,能有效缓解症状。

相较于靶向药物单独应用,靶向药物联合免疫制剂,在治疗中高危晚期肾细胞癌可以获得更好的效果,但低危人群无统计学差异。根据最新版的治疗指南的治疗方案,联合免疫治疗、免疫联合靶向治疗,为晚期肾癌一线治疗的优先推荐。

总体来说,靶向治疗仍是晚期肾癌治疗的基础,随患者危险分层的增高,免疫治疗地位也不断加重,靶向治疗地位逐渐减弱。联合免疫治疗、免疫联合靶向治疗在晚期肾细胞癌治疗中扮演越来越重要的角色。

 

记者:您觉得基因检测在肾癌的治疗中主要发挥什么作用?在什么类型的患者中比较值得推荐?在临床应用中,会存在哪些问题?

许宁教授:

肾癌包括遗传性肾癌和散发性肾癌,遗传性肾癌约占肾癌总数的2-4%,基因检测是遗传性肾癌诊断的金标准,尤其是VHL基因突变型肾癌。根据中国抗癌协会临床肿瘤学会指南,对于发病年龄≤45岁并且肾脏肿瘤病变表现为双侧、多灶性以及肾癌家族史的患者,推荐进行遗传学方面的基因检测,这也是肾癌精准治疗的一部分。通过基因检测,发现患者存在的某些特定基因的异常对于临床治疗方案的选择具有重要价值。乳头状肾细胞癌是最常见的非透明肾细胞癌类型。部分乳头状肾细胞癌是由MET驱动的,因此MET抑制剂可能是一种合适的靶向治疗方法。研究也发现高选择性的MET酪氨酸激酶抑制剂—沃利替尼在MET驱动的乳头状肾细胞癌中表现出良好的抗肿瘤活性。另外,遗传性平滑肌瘤病及肾细胞癌(HLRCC)是与2型乳头状肾细胞癌变异体相关的家族性癌症综合征,由延胡索酸酶(fumarate hydratase, FH)基因突变引起,FH失活导致不依赖VHL的缺氧诱导因子上调,对有氧糖酵解的依赖以及NRF2途径的激活。Ⅱ期研究的结果表明,贝伐珠单抗联合厄洛替尼治疗此类患者具有良好的耐受性,也显示出良好的治疗效果。

世界卫生组织根据肾癌基因组特征将其分为16种亚型,不同肾癌亚型各具特征,发生变化的基因和患者生存情况也大不相同,基因检测数据对实现肾癌个体化和精准治疗具有重要意义。不同靶向药物作用机制、副作用各不相同,且价格昂贵,仅凭经验使用可能疗效不佳,浪费财力物力,使病人错过治疗时机,利用基因检测对肾癌进行准确分子分型,再根据临床文献大数据检索为患者选择可能最合适的分子靶向药物治疗、免疫治疗或放化疗方案已成为肾癌临床诊治新模式。

 

记者:可以谈谈福建医科大学附属第一医院泌尿外科最近在做的一些新尝试或者新突破吗?

许宁教授:

福建医科大学附属第一医院泌尿外科连续多年进入全国泌尿外科科技量值(STEM)前100名,其中2019年度中国医院科技量值位居全国第65名,福建省首位。

肾癌是我科诊疗特色之一,设有肾癌亚专业组,肾癌诊治处省内领先水平,在微创治疗泌尿男生殖系肿瘤达国内先进水平,熟练开展保留肾单位手术、肾癌根治术、腔静脉癌栓取出术等各种高难度手术,是福建省主要的泌尿外科疾病诊治中心之一,现每年肾肿瘤手术约五百例左右。

目前,我科与厦门大学信息科学与技术学院正在合作研发基于多源深度学习的肾癌人工智能诊疗系统,构建基于影像学+病理学+临床资料的肾肿瘤人工智能预测模型,该项目获得福建省科技厅、福建省教育厅等多项课题资助,该诊疗系统研发成功后,将通过增加诊断准确率,有效避免过度诊断、过度治疗问题,通过精准诊断、精准治疗,提高患者的治疗效果,延长患者生命,减轻患者痛苦,造福广大病患。

结语

通过许宁教授的详细讲解,我们对肾癌的发病原因、治疗策略及家庭管理方法有了更深层次的认识。

许教授特别指出基因检测数据对实现肾癌个体化和精准治疗具有重要意义。已经罹患肾癌的患者应采取科学有效的诊疗方法,通过基因检测结合靶向及免疫精准治疗,可以大为延长生存期限和提高生存质量。

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